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Kognitiv-therapeutische Übungen
nach Prof. Perfetti

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Prof. Carlo Perfetti, Neurologe aus Santorso/Italien, entwickelte diese Behandlungsmethode Anfang der 70er Jahre hauptsächlich zur Rehabilitation von Patienten mit Schlaganfall und anderen neurologischen Erkrankungen (Schädel-Hirn-Trauma, Multiple Sklerose, Parkinson) mit motorischen Bewegungsstörungen.


Diese Behandlungsform wird heute bei allen neurologischen aber auch bei orthopädischen, chirurgischen und pädiatrischen Patienten angewendet.

Ausgangspunkt für das Entstehen und für die Veränderungen dieses Therapiekonzeptes waren und sind wissenschaftliche Erkenntnisse aus verschiedensten Forschungsrichtungen.

Das Ziel ist die Reorganisation des Systems Mensch, die ihren Ausgangspunkt in der Reorganisation des Nervensystems haben muss, das sich nach Einwirken einer Schädigung in einem pathologischen (veränderten) Zustand befindet. Durch die gezielte Aktivierung von kognitiven Prozessen beim Patienten soll das zentrale Nervensystem in programmierter Weise angeregt werden, wodurch im gesamten System, also im Gehirn und letztlich im Bereich der Muskelkontraktionen, Veränderungen hervorgerufen werden sollen. Sie sollen ein möglichst physiologisches Bewegungsverhalten ermöglichen.

Mithilfe klar strukturierter Übungen soll erreicht werden, dass falsche Bewegungen und Bewegungsmuster erst gar nicht entstehen und der Patient vor allem die Kontrolle über auftretende Muskelverkrampfungen (Spastiken) erlernt.

Dem therapeutischen Vorgehen liegt eine systemische Anschauungsweise zugrunde, die besagt, dass der Mensch als ein komplexes System angesehen werden soll. Das bedeutet, dass menschliche Fähigkeiten wie Bewegung, Wahrnehmung und kognitive Leistungen nicht isoliert betrachtet und behandelt werden dürfen, sondern eine funktionelle Einheit bilden, die nur im gegenseitigen Austausch Erkenntnisprozesse (Kognition) hervorbringen.

Kognitiv heißt „auf Erkenntnis beruhend.“ Der Erkenntnisprozess ist eine zentrale Fähigkeit des Menschen und auch eine zentrales Element der kognitiven Rehabilitation. Prof. Perfetti schreibt in seinem Buch:“ Wenn sich die Rehabilitation dem Gehirn (zentrales Nervensystem) zuwenden soll, kann man nicht umhin, die Aufmerksamkeit des Patienten zu berücksichtigen“.

Um zur Erkenntnis zu gelangen, benötigt der Mensch die Fähigkeit der Wahrnehmung, der Bewegung und mentale Fähigkeiten gleichzeitig. Besonders wichtig für den Erkenntnisprozess ist die Wahrnehmung, denn durch diese erhält das zentrale Nervensystem (ZNS) Informationen vom Körper und der Umwelt, die es für die Programmierung und Ausführung von Bewegungen benötigt.

Der Wahrnehmungsprozess stellt demzufolge einen wichtigen Teil der Bewegung dar. Bewegung erzeugt Informationen und Information ermöglicht das Entstehen der Bewegung.

Die Reorganisation des Systems soll durch die Aktivierung programmierter Lernprozesse geschehen. Ohne Aufmerksamkeit ist dies nicht möglich. Daher nimmt die aktive und gerichtete Aufmerksamkeit des Patienten einen besonderen Stellenwert ein. Indem der Patient seine Aufmerksamkeit gezielt auf bestimmte Elemente seines Körpers lenkt (gelenkter Wahrnehmungsprozess), lernt er die Komponenten der Spastizität nicht entstehen zu lassen bzw. eigenständig zu kontrollieren.

Nicht mehr der Therapeut soll fazilitierend (anbahnend) oder inhibierend (hemmend) eingreifen, sondern der Patient soll lernen, seine kognitiven Fähigkeiten einzusetzen, um die pathologischen (veränderten) Elemente selbst kontrollieren zu können.

Die kognitiven Prozesse stellen daher die Arbeitsinstrumente dieses Konzeptes dar. Weder die abstrakte Muskelkräftigung, noch die Reflexaktivierung werden als Arbeitsmittel verwendet, sondern Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Wahrnehmung, aber auch die Vorstellungskraft und die Sprache.

Der sanfte stufenweise Aufbau der Bewegung und die nicht zu frühe Belastung der Gelenke in der Schwerkraft vermeidet Überforderung bestimmter kritischer Gelenke, insbesondere im Schulterbereich. Die typischen Schulterprobleme werden in den meisten Fällen vermieden oder verbessert.

Grundsätzlich unterscheidet Perfetti seine Übungen durch Gradangaben, durch welche eine Teilung in 3 Kategorien entsteht:

a)    Übung 1. Grades

b)    Übung 2. Grades

c)    Übung 3. Grades

Die jeweiligen Stufen haben das Erlernen bestimmter Fähigkeiten zum Ziel.

a)    Übung 1. Grades

Bei den Übungen 1. Grades wird der Patient noch nicht zu einer Bewegung aufgefordert, sondern er konzentriert sich auf verschiedene Informationen, die er wiedererkennen bzw. miteinander vergleichen soll. Dabei hält er die Augen geschlossen. Die Aufmerksamkeit des Patienten ist auf das Erkennen gerichtet.

-       Richtung

-       Distanz

-       Richtungswechsel

-       Gelenkstellung

b)   Übung 2. Grades

Teile der Bewegungen werden vom Patienten bereits übernommen, aber nur in dem Ausmaß, dass keine falschen Bewegungselemente auftreten. So kann der Therapeut seine Mithilfe schrittweise reduzieren.

c)    Übung 3. Grades

Die Übungen werden vom Patienten nun ganz alleine und mit offenen Augen ausgeführt. Die Übungen bleiben geistiger Art, werden aber so gestaltet, dass der Bewegungsauftrag immer umfangreicher wird, und so immer mehr Körperteile einbezogen werden müssen.

Der Patient muss dabei falsche Bewegungen gut kontrollieren können, um die Bewegung auch in normaler Art auszuführen.



Wissenschaft

Bisher gibt es keine Wirksamkeitsstudien zur ergotherapeutischen Behandlung nach dem Perfetti-Konzept. Im Studienzentrum von Prof. Perfetti in Santorso/Italien werden systematisch Fallstudien durchgeführt, die sich auf Grundlagenforschung stützen. Prof. Perfetti sieht seine Vorgehensweise durch die erzielten Ergebnisse bei den Patienten bestätigt.

Erste wissenschaftliche Untersuchungen zur theoretischen Basis des Konzeptes wurden in Zusammenarbeit mit einer Universität in Belgien unter Leitung von Van de Winckel durchgeführt. Diese Untersuchung befasst sich mit der Frage nach der Aktivierung von Hirnarealen bei der passiven Durchführung von Diskriminationsaufgaben (Unterscheidungsaufgaben) bei 10 gesunden Versuchspersonen. Van de Winckel et al (2005) kommen zu dem Schluss, dass unterschiedliche passive somatosensorische Unterscheidungsaufgaben für läsionsspezifische Übungen nach Schlaganfall im Sinne der kognitiv-therapeutischen Übungen geeignet erscheinen. 

Das von Prof. Perfetti entwickelte Messinstrument (MESUPES) zur Untersuchung der Qualität von Armbewegungen bei Schlaganfallpatienten wurde von Van de Winckel et al (2006) auf Interrater Reliabilität untersucht. Nach kleineren Anpassungen des MESUPES Arm- und Hand-Test, schlagen die Autoren der Studie das Messinstrument als nützliches klinisches und Forschungsinstrument, für die qualitative Evaluation der Wiederherstellung von Arm- und Handfunktion nach Schlaganfall, vor.

Im Rahmen einer Bachelorarbeit führten Rauchfuß und Jung (2008) eine Studie zur Bewertung des Perfetti-Konzeptes aus Sicht von Patienten und Ergotherapeuten durch. Hier wurden insbesondere Erfahrungen von Patienten und Ergotherapeuten zu den Aspekten der Wirksamkeit, Klientenzentrierung, Motivation und Zufriedenheit im Zusammenhang mit der Behandlung nach dem Perfetti-Konzept erfasst.

Ergebnisse der Studie zeigen, dass Patienten und Ergotherapeuten die Behandlung als wirksam erleben. Therapieerfolge werden u. a. an der Verbesserung der Bewegungsfähigkeit und der Durchführung alltäglicher Aktivitäten festgemacht. Patienten sind motiviert, nach dem Therapiekonzept zu arbeiten, weil sie diese Veränderungen bewusst erleben und Ziele, die für sie wichtig sind, in die Behandlung einbezogen werden.

Die Patienten bestätigen ebenfalls, dass sie die mithilfe der in der Behandlung erlernten kognitiven Strategien Einfluss auf Folgen ihrer Erkrankung nehmen können. Sie konkretisieren dies in Form von Einfluss auf die Bewegungskontrolle, den Muskeltonus, die Verarbeitung von Spürinformationen, der Gleichgewichtskontrolle und des Schmerzempfindens. Dies entspricht den beabsichtigten Zielen des Perfetti-Konzeptes.

Quellen:

-  Perfetti, C. (1997). Der hemiplegische Patient – Kognitiv-    Therapeutische Übungen. München: Pflaum Verlag.

-  Oberleit, S., Wagner, A (1996). Die Behandlung von    Hemiplegiepatienten – Bobath oder Perfetti? praxis ergotherapie,    Jg. 9(4), S. 260-268.

-  „Evaluation des Perfetti-Konzeptes aus Sicht von Klienten und     Ergotherapeuten“, Jung, Rauchfuß (2008), nicht veröffentlichte     Bachelorarbeit 2008, Hogeschool Zuyd Heerlen

-  Perfetti (2007): Rehabilitieren mit Gehirn – Kognitiv-therapeutische    Übungen in der Neurologie und Orthopädie, München: Pflaum    Verlag

-  Habermann, C. (2002). Bausteine ergotherapeutischer Behandlung.    In: C. Habermann, F. Kolster (Eds.): Ergotherapie im Arbeitsfeld    Neurologie (S. 2-23). Stuttgart: Thieme Verlag.

-  www.vfcr.de